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病历书写规范之入院记录和首次病程(2型糖尿病糖尿病)

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波加曼 Lv.100

波加曼 Lv:100
发表于 2021年9月5日 11:20:54 | 显示全部楼层 |阅读模式
入院记录
患者XXX,男性,83岁,汉族,已婚,退休干部教师,现住址XXX,出生地XXX,入院时间:XXX,病史采集时间:XXX,病史陈述者:本人,可靠。
主诉:血糖升高5年,双足麻木1年,左足溃烂4个月。
现病史:患者于5年前健康体检时发现血糖升高空腹血糖高于7mmol/L,后多次于当地诊所测不同时静脉血,血糖均大于7mmol/L,自诉无明显多尿、多饮、多食及体重减轻等症状,当时测血压正常,无突眼等症状,诊断为“2型糖尿病”,规律口服格列齐特、二甲双胍(具体剂量不详)治疗,未规律监测血糖,血糖控制水平不详。一年前患者无明显诱因自觉双足麻木偶有针刺样感及双足背部水肿对温觉痛觉尚敏感无头晕头痛无视物模糊无恶心呕吐无发热无胸痛偶有胸闷气短二便正常未测血压血糖未予重视及治疗4月前自觉穿新鞋后不适出现双足部肿痛较前加剧呈持续钝痛继而出现水泡左足内踝部3×5cm5×6cm右足外踝部2×3 cm皮肤溃烂无发热胸闷无恶心呕吐无肢体活动及意识障碍先后于我院及河北联合大学附属医院就诊诊断为2型糖尿病糖尿病足经积极正规治疗右足溃烂愈合左足溃烂无明显好转出院后于当地诊所继续治疗左足溃烂面积扩大以及疼痛加剧为进一步治疗来我院
患者自发病以来精神差饮食可睡眠差二便正常体重无明显改变
既往史:患高血压病一年最高血压达180/110mmHg规律口服吲达帕胺片2.5毫克日一治疗,血压未规律监测自诉尚平稳冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛5年间断发作胸闷气短未规律用药否认手术外伤及输血史否认肝炎结核等传染病病史否认药物及食物过敏史预防接种史不详系统回顾无特殊
个人史:生于原籍久居本地未到过牧区及疫区居住条件一般否认烟酒等不良嗜好否认性病及冶游史否认放射性物质及毒物接触史适龄结婚育子2女3配偶及子女体健
家族史:父母已故死因不详否认家族遗传病病史
体格检查
TX PX RX BpX
发育正常营养中等神情语利自主体位轮椅推入病房查体合作面色红润呼吸平稳全身皮肤及黏膜未见黄染出血点及皮下结节未见肝掌及蜘蛛痣周身浅表淋巴结未触及肿大头颅无畸形五官端正眼睑无浮肿及下垂结膜无苍白巩膜无黄染双侧瞳孔正大等圆直径2mm对光反射灵敏耳鼻无异常双侧乳突区及副鼻窦区无压痛口唇无紫绀伸舌居中咽无充血扁桃体无肿大颈两侧对称双侧未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动颈软无抵抗气管居中甲状腺无肿大未闻及血管杂音胸廓无畸形双侧对称双侧呼吸动度一致无增强及减弱触觉语颤两侧均等无增强及减弱两肺叩清音肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第五肋间双肺呼吸音清未闻及干湿啰音心前区无隆起未见明显心尖搏动触无震颤叩心界不大心率X次/分律齐心音有力A2>P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音无心包摩擦音及周围血管征腹平坦未见胃肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张肝颈静脉回流征阴性全腹无压痛反跳痛及肌紧张肝脾肋下未触及腹部叩鼓音移动性浊音阴性肝区及双肾区无叩击痛肠鸣音正常存在4次/分肛门及外生殖器未见明显异常脊柱四肢无畸形四肢活动自如各椎体无叩击痛足部溃疡见专科情况双侧肱二三头肌及跟膝腱反射正常存在双侧克氏征巴氏征布氏征均阴性
专科情况左足内踝侧可见一约12×10cm大小脓性结痂边缘有脓性分泌物渗出溃烂达肌层以下内踝下部可见2处约5×3cm3×2cm大小脓痂去痂后有大量脓性分泌物深达肌层压痛(+)左足指凹性水肿右侧皮肤无溃疡双侧足背动脉搏动减弱左皮温较低右侧正常痛温觉敏感触觉正常存在
辅助检查
随机血糖9.2mmol/L
心电图室上性心动过速
血十八项:WBC11.1×109/L, N%79.3%, MCHC317g/L, PLT557×109/L, L%12.7%
C-反应蛋白:85g/L
初步诊断:
1、2型糖尿病
周围神经病变
糖尿病足
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
稳定性心绞痛
心律失常
室上性心动过速
3、高血压病3级极高危
XXX
首次病程记录
年 月 日 时
患者xxx男性83岁主因血糖升高5年双足麻木1年左足溃烂4个月于年 月 日 时入院
一、病例特点:
1.患者老年男性83岁。
2.慢性病程急性加重。
3.患者于5年前健康体检时发现血糖升高空腹血糖高于7mmol/L,后多次于当地诊所测不同时静脉血,血糖均大于7mmol/L,,诊断为“2型糖尿病”,规律口服格列齐特、二甲双胍(具体剂量不详)治疗,未规律监测血糖,血糖控制水平不详。一年前患者无明显诱因自觉双足麻木偶有针刺样感及双足背部水肿对温觉痛觉尚敏感无头晕头痛无视物模糊无恶心呕吐无发热无胸痛偶有胸闷气短二便正常未测血压血糖未予重视及治疗4月前自觉穿新鞋后不适出现双足部肿痛较前加剧呈持续钝痛继而出现水泡左足内踝部3×5cm5×6cm右足外踝部2×3 cm皮肤溃烂无发热胸闷无恶心呕吐无肢体活动及意识障碍先后于我院及河北联合大学附属医院就诊诊断为2型糖尿病糖尿病足经积极正规治疗右足溃烂愈合左足溃烂无明显好转出院后于当地诊所继续治疗左足溃烂面积扩大以及疼痛加剧为进一步治疗来我院
4.BpX TX神情语利查体合作心肺腹(-)左足内踝侧可见一约12×10cm大小脓性结痂边缘有脓性分泌物渗出溃烂达肌层以下内踝下部可见2处约5×3cm3×2cm大小脓痂去痂后有大量脓性分泌物深达肌层压痛(+)左足指凹性水肿右侧皮肤无溃疡双侧足背动脉搏动减弱左皮温较低右侧正常痛温觉敏感触觉正常存在生理反射正常存在病理反射未引出
5.既往史既往史患高血压病一年最高血压达180/110mmHg规律口服吲达帕胺片2.5毫克日一治疗,血压未规律监测自诉尚平稳冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛5年间断发作胸闷气短未规律用药否认手术外伤及输血史否认肝炎结核等传染病病史否认药物及食物过敏史预防接种史不详系统回顾无特殊6,辅助检查随机血糖9.2mmol/L心电图室上性心动过速血十八项:WBC11.1×109/L, N%79.3%, MCHC317g/L, PLT557×109/L, L%12.7%C-反应蛋白:85g/L
二、拟诊讨论:
1.诊断心律失常 室上性心动过速 3、高血压病3级极高危
2.诊断依据:1、患者老年男性83岁2、主因血糖升高5年双足麻木1年左足溃烂4个月3、查体:左足内踝侧可见一约12×10cm大小脓性结痂边缘有脓性分泌物渗出溃烂达肌层以下内踝下部可见2处约5×3cm3×2cm大小脓痂去痂后有大量脓性分泌物深达肌层压痛(+)左足指凹性水肿右侧皮肤无溃疡双侧足背动脉搏动减弱左皮温较低右侧正常痛温觉敏感触觉正常存在生理反射正常存在病理反射未引出4、既往史既往史患高血压病一年最高血压达180/110mmHg规律口服吲达帕胺片2.5毫克日一治疗,血压未规律监测自诉尚平稳冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛5年间断发作胸闷气短未规律用药否认手术外伤及输血史否认肝炎结核等传染病病史否认药物及食物过敏史预防接种史不详系统回顾无特殊5、辅助检查随机血糖9.2mmol/L心电图室上性心动过速血十八项:WBC11.1×109/L, N%79.3%, MCHC317g/L, PLT557×109/L, L%12.7%C-反应蛋白:85g/L
3.鉴别诊断:1、1型糖尿病:多于青少年起病多有明显的三多一少症状常以酮症酸中毒首发口服降糖药物无效此患者病程及临床表现不支持故除外2、嗜铬细胞瘤:多表现为阵发性高血压伴头晕头痛精神紧张等血糖升高一般B超或CT可明确诊断此患者临床表现不支持故除外3、血栓闭塞性脉管炎:多发生于青壮年典型表现为间歇性跛行休息痛及游走性血栓静脉炎可导致肢端溃烂及坏疽须做下肢血管彩超以除外4、蜂窝组织炎:多由链球菌引起局部出现红肿热痛等发炎症状同时伴有发热寒战等全身症状血常规白细胞明显升高此患者临床表现不支持故除外
三、诊疗计划:
1.给予糖尿病入院护理常规、2级护理、糖尿病饮食、卧床休息、陪床一人
2.查随机血糖、心电图了解血糖及心脏情况,急查血十八项、C-反应蛋白、肾功能、电解质、心肌酶凝血四项了解感染肾脏情况为全面了解病情排除其他疾病查生化全项血流变糖化血红蛋白尿液分析尿微量白蛋白TCD双侧颈动脉心脏腹部泌尿系彩超胸部正侧位
3.给予阿司匹林肠溶片100mg日一口服抑制血小板聚集吲达帕胺片2.5mg日一口服以降压甲钴胺片0.5mg日二口服营养周围神经阿卡波糖50mg每晚一次口服精蛋白生物合成人胰岛素30R针早18、晚16单位餐前半小时皮下注射以降糖监测空腹及三餐后两小时血糖观察血糖波动情况前列地尔针10微克日一入壶以改善循环川芎嗪针80毫克日一静点以活血化瘀丹参酮ⅡA磺酸钠针60毫克日一静点以改善心脏供血青霉素G钠针480万单位日二静点以抗炎氯化钾缓释片1克日三口服以补钾
4.预计与转归:经积极治疗患者疼痛减轻溃烂好转,但患者糖尿病史5年左足疼痛溃烂4个月虽经积极治疗效果仍差不排除住院期间感染进一步加重出现骨髓炎感染性休克;因患者患高血压冠心病史多年不排除住院期间出现脑血管意外栓塞性疾病心脏骤停等危重情况而危及生命向家属及患者交代病情及可能发生情况家属及患者表示理解。
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